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pieczęć placówki medycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia dziecka/ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego
(dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego oraz opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju)
Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1743)

Imię i nazwisko ......................................................................................................................................

ur. ............................................................................ PESEL .................................................................

Miejsce zamieszkania ............................................................................................................................

Choroba główna oraz choroby współwystępujące (nazwa choroby i nr ICD):

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Opis choroby i dotychczasowego leczenia:

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Ocena wyniku leczenia i rokowania:

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miejscowość, data						pieczątka i podpis lekarza