..............................................
pieczęć placówki medycznej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia ucznia/uczennicy
 dla potrzeb wydania opinii o potrzebie zindywidualizowanej ścieżki nauczania
Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1743)

Imię i nazwisko ......................................................................................................................................

ur. ........................................................................... PESEL ..................................................................

Miejsce zamieszkania ............................................................................................................................

Choroba główna oraz choroby współwystępujące (nazwa choroby i nr ICD):

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Ocena wyniku leczenia i rokowania:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wpływ choroby na funkcjonowanie szkolne ucznia/uczennicy:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Uczeń wymaga zindywidualizowanej ścieżki kształcenia

od ........................................ do .........................................

..............................							.........................................
miejscowość, data							pieczątka i podpis lekarza